診断書・文書料のご案内
診断書・文書料のご案内
〒123-0845足立区西新井本町5丁目12番2号
03-3840-4146
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診断書・文書料のご案内
「診断書はいくらかかりますか」「会社の様式でも書いてもらえますか」「紹介状にもお金がかかりますか」——受付でよくいただくご質問です。当院で発行する文書の料金を、このページにすべて掲載します。料金はすべて税込です。
| 文書 | 料金 |
|---|---|
| 診断書（当院所定の様式） | 3,300円 |
| 診断書（会社・学校などの指定の様式） | 5,500円 |
| 診断書（英文） | 5,500円 |
| 保険会社・共済の診断書、入院・通院証明書 | 1枚につき5,500円 |
| 通院証明書・治療内容の証明書（当院の様式） | 2,200円 |
| 治癒証明書・登校（出勤）許可証 | 550円 |
| おむつ使用証明書 | 2,200円 |
| 内服薬証明書（英文） | 5,500円 |
| 死亡診断書 | 3,300円 |
| 領収書・診療明細書の再発行 | 550円 |
※保険会社の書類は、様式が複数枚にわたる場合、枚数に応じた料金となります。
就職・入学・資格の取得などでご入用の場合です。必要な検査項目は提出先によって異なりますので、指定の様式や項目の一覧をお持ちください。
| コース | 検査項目 | 料金 |
|---|---|---|
| A | 診察・身長・体重・血圧・視力・聴力 | 4,400円 |
| B | Aに尿検査（糖・蛋白）と胸部エックス線検査を加えたもの | 6,600円 |
| C | Bに心電図と血液検査（貧血・肝機能・血中脂質・血糖）を加えたもの | 11,000円 |
※Cは、労働安全衛生規則が定める定期健康診断の項目に相当する内容です。
※事業所としてまとめてお申し込みの場合は料金が異なります。「企業健診（法人向け健康診断）」のページをご覧ください。
※足立区の特定健診・後期高齢者医療健診・各種がん検診は、区が費用を負担するため自己負担額が異なります。受付にお尋ねください。
| 文書 | 料金 |
|---|---|
| 臨床調査個人票（新規申請） | 5,500円 |
| 臨床調査個人票（更新申請） | 3,300円 |
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| 開示手数料 | 3,300円 |
| 写しの交付 | 1枚につき22円 |
| 画像データ（CD-R） | 550円 |
次の文書は、健康保険の診療報酬として点数が定められています。文書料として別にお支払いいただくことはありません。窓口では通常の一部負担金としてご負担いただきます。
| 文書 | 取扱い | 3割負担の場合の目安 |
|---|---|---|
| 診療情報提供書（紹介状） | 診療情報提供料（Ⅰ）250点 | 750円 |
| 傷病手当金支給申請書の医師の意見欄 | 傷病手当金意見書交付料 100点 | 300円 |
| 訪問看護指示書 | 訪問看護指示料 300点 | 900円 |
| はり・きゅう・マッサージの同意書 | 療養費同意書交付料 100点 | 300円 |
| 介護保険の主治医意見書 | 市区町村が費用を負担します | ご負担はありません |
| 生活習慣病の療養計画書 | 生活習慣病管理料に含まれます | — |
※傷病手当金の意見書を紛失され、再度交付する場合は、2回目以降の作成費用をご負担いただきます。
上の一覧にない文書も、内容によってはお引き受けできます。受付にご相談ください。文書の種類と記載していただく内容を確認したうえで、料金と作成にかかる日数をお伝えします。
なお、障害年金の診断書、身体障害者手帳の指定医意見書、成年後見の診断書、交通事故（自賠責）の診断書など、専門の医療機関や指定医の資格が必要な文書は、当院ではお引き受けできない場合があります。まずはご相談ください。
紹介状（診療情報提供書）は健康保険の診療報酬として点数が定められているため、文書料を別にいただくことはありません。3割負担の方で750円程度のご負担になります。
医師の意見欄の記入は健康保険の対象で、3割負担の方で300円程度です。文書料としてのご請求はありません。ただし、書類を紛失されて再度作成する場合は、2回目以降の費用をご負担いただきます。
通常1週間程度です。記載する事項が多い文書や、過去の記録を確認する必要がある文書は2週間程度いただくことがあります。提出期限がお決まりの場合は、お申し込みの際にお伝えください。
できません。医師法第20条により、自ら診察しないで診断書を交付することは認められていません。まず診察をお受けください。
はい。お預かりして記入します。指定の様式へのご記入は5,500円です（当院所定の様式は3,300円です）。記載する事項が特に多い場合は、あらかじめ料金をお伝えします。
1枚につき5,500円です。様式が複数枚にわたる場合は枚数に応じたご負担となりますので、お申し込みの際に枚数を確認させていただきます。
受付にご相談ください。文書の種類と記載内容を確認したうえで、料金と作成にかかる日数をお伝えします。当院でお引き受けできない文書については、その旨をご説明します。
西新井内科クリニック（足立区西新井本町5丁目12番2号）
電話：03-3840-4146
受付時間：月曜〜金曜 9:00〜12:00／14:00〜17:00、土曜 9:00〜12:00
文書に関するご相談は、受付またはお電話でお受けしています。
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森田 知宏（もりた・ともひろ）／ 西新井内科クリニック 院長 医師・医学博士 東京大学医学部卒業。一般内科・訪問診療を担当。最新のエビデンス（科学的根拠）にもとづく診療を心がけています。 ▶ 院長の経歴・研究業績を見る |
本ページの料金は2026年8月時点のものです。改定する場合は事前にこのページと院内の掲示でお知らせします。
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