HbA1cが良好でも薬を見直す理由：糖尿病の心臓・腎臓を守る治療の最新エビデンス
HbA1cが良好でも薬を見直す理由
〒123-0845足立区西新井本町5丁目12番2号
03-3840-4146
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HbA1cが良好でも薬を見直す理由：糖尿病の心臓・腎臓を守る治療の最新エビデンス
糖尿病の定期通院を続けていて、採血結果を見た医師から次のように言われたら、どう感じられるでしょうか。
「HbA1cは6.8%でとても良いですね。でも、尿の検査でわずかに蛋白（アルブミン）が出ています。血糖値は落ち着いていますが、将来の腎臓と心臓を守るために、お薬の内容を見直してみませんか？」
患者さんからすれば、「数値（HbA1c）が目標の7%未満を達成しているのに、なぜわざわざ薬を変えたり増やしたりしなければならないのか？」と不思議に思われるのは当然のことです。
しかし現在、国内外の糖尿病診療では、「糖尿病治療の目的は、単にHbA1cを下げることだけではない」という考え方が重視されるようになっています。
かつては「いかに強い薬で血糖値を下げるか」が競われていました。しかし近年の大規模臨床試験（RCT）により、一部のSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が、心不全・慢性腎臓病・動脈硬化性心血管疾患などのある特定の患者集団で、心不全による入院や腎不全への進行などを減らすことが示されてきました。これらの利益は血糖低下だけでは説明しきれないと考えられていますが、その仕組みはまだ完全には解明されていません。
本記事では、国内外の代表的な原著臨床研究（EMPA-REG、DAPA-CKD、FLOW、SOUL、SURPASS-CVOTなど）を客観的に比較・検証しながら、なぜ「HbA1cが良好でも治療の見直しが必要な場合があるのか」、そして「自分には本当に新規薬剤が必要なのか」をエビデンスに基づいて解説します。
※ご自身のHbA1cの目標と、心臓・腎臓を守る治療を見直す余地があるかは、HbA1c目標値・心腎保護チェッカー（糖尿病外来のページ）で確認できます。目標の考え方は、コラム「HbA1cは7%未満なら十分？」で解説しています。
まず最も重要な結論をお伝えします。
「HbA1c」は過去数か月の平均血糖値を表す重要な指標ですが、心臓や腎臓の毛細血管がどれだけ傷んでいるか、将来心不全や腎不全を起こすリスクがどれほどあるかを表す指標そのものではありません。
そのため、現代の糖尿病治療では以下の2つの視点を明確に切り分けて考えます。
ここで誤解してはならないのは、「糖尿病の患者さん全員が、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を飲むべきだ」という意味ではないという点です。
腎機能が正常で尿蛋白（アルブミン）もなく、心筋梗塞や心不全の既往もない「低リスク」の患者さんであれば、従来の食事・運動療法やメトホルミンなどでHbA1c 7%未満を安全に維持できていれば十分であり、高額な新薬を一律に追加する必要はありません。
治療の見直しが主に議論されるのは、「心不全」「慢性腎臓病（CKD）」「動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）」という特定の臓器リスクを合併している患者さんです（このほか、心血管リスク因子が多い方や肥満を伴う方などで個別に検討することもあります）。
では、診察室で医師は患者さんの「臓器リスク」をどのように判定しているのでしょうか。リスク評価の中心となるのは以下の3つの柱です。
腎臓病の進行リスクを正しく評価するためには、採血での「eGFR（推算糸球体濾過量）」だけでなく、尿検査での「尿アルブミン/クレアチニン比（UACR）」を同時に測定することが国内外のガイドラインで推奨されています。
健診の一般的な尿検査（尿試験紙法）では「尿蛋白（−）」と判定されてしまう極めて初期の段階から、毛細血管の漏れ出し（微量アルブミン尿）を正確に捉えられるのがUACRです。
| eGFR区分 (mL/分/1.73m²) |
尿アルブミン/Cr比（UACR：mg/gCr） | ||
|---|---|---|---|
| A1：正常 (<30) |
A2：微量アルブミン尿 (30〜299) |
A3：顕性アルブミン尿 (≥300) |
|
| G1（正常・高値：≥90） | 低リスク | 中リスク | 高リスク |
| G2（正常〜軽度低下：60〜89） | 低リスク | 中リスク | 高リスク |
| G3a（軽度〜中等度低下：45〜59） | 中リスク | 高リスク | 極めて高リスク |
| G3b（中等度〜高度低下：30〜44） | 高リスク | 極めて高リスク | 極めて高リスク |
| G4・G5（高度低下〜末期：<30） | 極めて高リスク | 極めて高リスク | 極めて高リスク |
※KDIGO（国際腎臓病予後改善機構）診療ガイドラインのリスク分類に準拠して作成。尿アルブミンは激しい運動や発熱、尿路感染などで一過性に上昇することがあるため、3〜6か月の間に複数回（3回中2回以上が異常）測定して持続性を確認します。
上表が示す通り、たとえ採血のeGFRが80以上で正常に見えても、尿アルブミンがA2（微量アルブミン尿）やA3（顕性アルブミン尿）に達していれば、将来の腎不全や心血管病のリスクは高くなります。 この段階で臓器を守る治療を検討することが重要です。
血圧（診察室130/80 mmHg未満・家庭血圧125/75 mmHg未満か）、LDLコレステロール値、喫煙習慣、肥満度（BMI）を同時に評価し、総合的な血管リスクを判断します。
腎臓の近位尿細管でブドウ糖の再吸収を抑え、尿中に糖を排出させる「SGLT2阻害薬」。この薬は糖尿病治療の考え方を大きく変えました。
2015年に発表された「EMPA-REG OUTCOME試験」（PMID: 26378978）は、心血管疾患の既往があるハイリスク2型糖尿病患者7,020人を対象に、エンパグリフロジン（10mgまたは25mg）をプラセボと比較しました。
それまで心不全の転帰を改善することが示された血糖降下薬はなく、大きな注目を集めました。ただし対象は心血管疾患の既往がある方であり、既往のない低リスクの方にそのまま当てはめることはできません。
さらに重要だったのは、ダパグリフロジンとエンパグリフロジンで、「糖尿病のない腎臓病患者」を含むCKD患者でも腎複合転帰の減少が示された2つの大規模RCTです。
SGLT2阻害薬の特徴は、「eGFRが低下すると尿中への排糖が減るため、HbA1cを下げる力は弱まるが、腎複合転帰を減らす効果はeGFRの低い区分でも概ね一貫して認められた」という点です。
このことから、SGLT2阻害薬の利益は血糖低下だけでは説明しきれず、「糸球体内圧の低下（過剰濾過の是正）」「腎臓の低酸素ストレス軽減」「心臓のエネルギー代謝改善」などの仕組みが関わっていると考えられています（いずれも仮説を含み、機序が確定したわけではありません）。
※ただし、DAPA-CKD等の39%相対リスク減少は「アルブミン尿を有するCKD患者」を対象とした結果です。腎機能が正常な低リスク糖尿病患者さんにこの数値をそのまま当てはめることはできません。
インクレチン関連薬であるGLP-1受容体作動薬は、血糖降下作用と体重減少作用に加え、一部の薬剤（デュラグルチド、セマグルチドなど）で心血管イベント（MACE）や腎複合転帰を減らすことが、薬剤ごとのRCTで示されています。同じクラスのすべての薬剤で同じ結果が出ているわけではありません。
デュラグルチド（1.5mg週1回皮下注）を検証した「REWIND試験」（PMID: 31189511）は、50歳以上で心血管疾患の既往または心血管危険因子を持つ2型糖尿病患者9,901人を中央値5.4年間追跡しました。
特筆すべきは、参加者の約69%が「心血管疾患の既往がない（一次予防）」患者であった点です（ただし、いずれも心血管危険因子を持つ方でした）。結果として、3-point MACEは相対リスクで12%低下しました（12.0% vs 13.4%, HR 0.88, 95% CI 0.79–0.99, p=0.026）。全死亡には有意差がありませんでした（HR 0.90, 95% CI 0.80–1.01）。既往のない参加者を多く含む集団で心血管イベントの減少が示された点が特徴です。
2024年に発表された「FLOW試験」（PMID: 38785209）は、2型糖尿病と慢性腎臓病（CKD：eGFR 50〜75かつUACR 300超〜5000未満、またはeGFR 25〜50未満かつUACR 100超〜5000未満）を合併した3,533人を対象に、週1回セマグルチド（1.0mg皮下注）の腎保護効果を直接検証した初の専用RCTです。
2025年に報告された「SOUL試験」（PMID: 40162642）は、50歳以上でHbA1c 6.5〜10.0%、確立されたASCVDまたはCKD（あるいは両方）を有する2型糖尿病患者9,650人を対象に、毎日内服する経口セマグルチド（最大14mg）を検証しました（追跡期間の中央値49.5か月）。
GIPとGLP-1の2つの受容体に作用する持続性注射薬「チルゼパチド」。優れた血糖降下作用と大幅な体重減少効果で注目を集めていますが、心血管アウトカムのエビデンスはどう解釈すべきでしょうか。
2025年に発表された「SURPASS-CVOT試験」（PMID: 41406444）は、既存の動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）を持つ2型糖尿病患者13,299人（解析対象13,165人）を対象とした大規模実薬対照試験です。プラセボではなく、すでに心血管利益が証明されているデュラグルチド（1.5mg/週）を直接の対照群として比較しました。
ここで極めて重要なエビデンスの解釈があります。
「SURPASS-CVOT試験において、チルゼパチドがデュラグルチドに対して心血管イベント（心血管死・心筋梗塞・脳卒中の複合）をさらに減らすという『優越性（superiority）』は統計学的に証明されていません。」
95.3%信頼区間の上限が1.01で、事前に定めた優越性の基準（上限が1.00未満）を満たさなかったためです。チルゼパチド群ではデュラグルチド群に比べて体重やHbA1cが大幅に低下しましたが、「体重や数値がより多く下がること」と「心血管イベントの優越性」を安易に同一視してはなりません。 心血管利益が示されているデュラグルチドに対して、心血管イベントの点で「劣らない（非劣性）」ことが示された、というのが現時点での正確な位置づけです。なお、腎臓に関する結果は探索的解析・事後解析にとどまり、主要評価項目ではありません。
心血管・腎イベントを防ぐ2大薬剤クラスですが、臨床現場ではどちらを優先すべきでしょうか。病態に応じた選択基準は下表のように整理されます。
| 患者さんの主要病態 | 第一選択の考え方 | エビデンスに基づく理由 |
|---|---|---|
| 心不全の合併 （既往・息切れなど） |
SGLT2阻害薬を最優先 | 左室駆出率（EF）の高低を問わず、心不全患者を対象としたRCT（ダパグリフロジン・エンパグリフロジン）で心不全の悪化・入院の減少が示されています。 |
| 慢性腎臓病（CKD） （微量・顕性アルブミン尿） |
SGLT2阻害薬を先行 （FLOW試験の組入基準に該当する例ではセマグルチドも選択肢） |
腎不全への進行抑制、糸球体内圧是正効果が最も堅牢に立証されています。 |
| 動脈硬化性疾患（ASCVD） （心筋梗塞・脳卒中既往） |
GLP-1RA または SGLT2阻害薬 | 一部のGLP-1RAとSGLT2阻害薬で、MACE（心血管死・心筋梗塞・脳卒中の複合）を減らしたRCTがあります。 |
| 高度肥満の合併 （体重減少が急務） |
GLP-1RA または GIP/GLP-1RA | 中枢性食欲抑制と胃排泄遅延により、強力な体重適正化とインスリン抵抗性改善が期待できます。 |
「両方飲めば効果が2倍になるのでは？」と思われるかもしれませんが、全員への一律併用は推奨されません。薬剤費の自己負担が大幅に増えるだけでなく、消化器症状や脱水などの副作用リスクが重なるためです。病態の主軸（心不全か、動脈硬化か、腎臓か）を見極め、最も必要な1剤から慎重に導入するのが標準です。
代表的なエビデンスを一覧表にまとめました。
| 薬剤クラス | 代表RCT（成分名） | 対象患者の条件 | 心血管（MACE） | 心不全入院 | 腎複合転帰 | 主な注意・副作用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| SGLT2阻害薬 | EMPA-REG (エンパグリフロジン) |
2型糖尿病＋既存ASCVD | HR 0.86 (p=0.04) CV死 38%減 |
HR 0.65 (p=0.002) 35%減 |
腎症の新規発症・悪化 HR 0.61 (事前規定の副次的解析・別報) |
尿路・性器感染、脱水、正常血糖ケトアシドーシス |
| SGLT2阻害薬 | DAPA-CKD (ダパグリフロジン) |
CKD（糖尿病有無問わず） eGFR 25-75, UACR 200-5000 |
心血管死/心不全入院 HR 0.71 (p=0.009) |
左欄の複合（心血管死/心不全入院）で評価 | HR 0.61 (p<0.001) 39%減 (9.2% vs 14.5%) |
急性腎障害悪化時は休薬、シックデイ注意 |
| GLP-1RA | REWIND (デュラグルチド) |
2型糖尿病・50歳以上（心血管既往なし約69%、全員が既往または危険因子あり） | HR 0.88 (p=0.026) 12%減 (12.0% vs 13.4%) |
有意差なし | 腎複合転帰 HR 0.85 (探索的解析・主に新規顕性アルブミン尿の減少) |
悪心、便秘、下痢などの消化器症状 |
| GLP-1RA | FLOW (セマグルチド皮下注) |
2型糖尿病＋CKD (eGFR 25-75＋UACR基準あり) |
MACE HR 0.82 (検証的副次評価項目) |
心不全イベント HR 0.73 (事前規定解析・別報) |
HR 0.76 (p=0.0003) 24%減 (早期中止) |
消化器症状、胆嚢疾患、網膜症評価 |
| GLP-1RA | SOUL (経口セマグルチド) |
2型糖尿病＋ASCVD/CKD | HR 0.86 (p=0.006) 14%減 (12.0% vs 13.8%) |
主論文の検証的評価項目外 | 有意差なし (検証的副次評価項目) |
1日の最初の飲食前に空腹で服用（水約120mL以下、服用後少なくとも30分は飲食・他剤服用を避ける） |
| GIP/GLP-1RA | SURPASS-CVOT (チルゼパチド) |
2型糖尿病＋既存ASCVD (実薬対照：デュラグルチド) |
HR 0.92 (95.3%CI 0.83-1.01) 非劣性達成（優越性は未証明） |
主要評価項目外（本表では記載せず） | 腎指標は探索的に評価 | 消化器症状、過度な体重減少のモニタリング |
※HRは各試験の対象集団での相対的な効果で、試験ごとに対象・比較群・追跡期間が異なるため、数値を横並びで比べて優劣を決めることはできません。日本の電子添文（2026年10月時点）での効能・効果は、ダパグリフロジン（2型・1型糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病）、エンパグリフロジン（2型糖尿病。10mg錠は慢性心不全・慢性腎臓病も）、デュラグルチド・セマグルチド（注射・経口）・チルゼパチド（いずれも2型糖尿病）で、試験の用量と国内の用量が異なる薬剤もあります。実際の処方は国内の承認内容と保険の範囲で判断します。
心臓と腎臓を守る上で、糖尿病の薬だけに頼るのは片手落ちです。血糖以外の強力な血管保護療法を併用することが不可欠です。
血圧の管理目標（診察室130/80 mmHg未満、家庭血圧125/75 mmHg未満）の達成は、腎臓・脳血管を守るうえで血糖管理と並んで重要です。特に高血圧があり微量アルブミン尿以上が出ている糖尿病患者さんでは、糸球体内圧を下げるRAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）が第一選択となります。
血糖を下げる薬ではありませんが、アルブミン尿を有する糖尿病性CKDに対し、RAS阻害薬に上乗せして使用する「フィネレノン」が注目されています。
※フィネレノンは血糖降下薬ではなく、高カリウム血症を来すリスクがあるため、定期的な血清カリウムとeGFRの採血モニタリングが必須です。
スタチンによる脂質管理、そして血管を傷めるタバコの完全禁煙は、新しい治療薬と並ぶ心血管保護の土台となります。
効果が高い新しい治療薬であっても、副作用や使用上の注意を無視すれば命に関わる事故につながります。
※いずれの薬も、自己判断で中止・変更せず、気になる症状があれば主治医にご相談ください。
代表的な臨床シナリオを通じて、治療見直しの考え方を具体化してみましょう。
Case 1：60歳・HbA1c 6.8%・UACR 120 mg/gCr（微量アルブミン尿陽性）
Case 2：72歳・HbA1c 6.5%・心不全入院歴あり・坂道で息切れ自覚
Case 3：52歳・HbA1c 6.7%・腎機能正常（UACR陰性）・心血管病なし（低リスク）
西新井内科クリニックでは、血糖値（HbA1c）の数値だけにとらわれず、患者さんの10年後・20年後の健康寿命を見据えた診療を行っています。
心臓病や腎臓病の合併リスクを血液・尿検査で定期的にスクリーニングし、必要性、費用、副作用、患者さんのライフスタイルを十分に話し合った上で、納得のいく処方設計をご提案します。
糖尿病のお薬の見直し・腎臓や心臓の健康相談
「いま飲んでいる薬が自分に合っているか知りたい」「尿蛋白やクレアチニンを指摘された」「新しい治療薬について相談したい」など、お気軽にご来院ください。
近年の大規模臨床試験により、一部のSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬で、心不全・慢性腎臓病・心血管疾患のある方などを対象に「心不全による入院を減らす」「腎不全への進行を遅らせる」といった効果が示されたためです。これらの効果は血糖低下だけでは説明しきれないと考えられています。尿検査で微量アルブミンが出ている場合や心臓病の既往がある場合は、数値を下げるためではなく「将来の臓器を守るため」に薬の見直しを提案することがあります。
いいえ、全員が変える必要はありません。腎機能が正常で尿蛋白もなく、心血管疾患の既往もない低リスクの患者さんであれば、従来の食事・運動療法や安全性と経済性に優れたお薬（メトホルミン等）で良好に管理できていれば十分です。高額な新薬を無理に追加する過剰治療は避けるべきです。
必ずしもそうではありません。過去の大規模臨床試験（ACCORD試験）では、HbA1c 6.0%未満を目指して血糖値を強力に下げた群で、重症低血糖が増え、死亡率も高くなりました（死亡が増えた原因は特定されていません）。また、メトホルミンに追加する4種類の薬を比べたGRADE試験では、細小血管合併症や死亡に大きな差はみられませんでした（SGLT2阻害薬は比較対象に含まれていません）。単に血糖値を下げるパワーの強さではなく、低血糖を起こしにくく、ご自身の病態で心臓や腎臓を守るエビデンスがある薬を安全に使うことが大切です。
血液検査のeGFR（クレアチニン）は腎臓全体のろ過能力を反映しますが、かなり病状が進むまで数値が下がりにくい性質があります。一方、尿検査の「尿アルブミン（UACR）」は、毛細血管のフィルターがわずかに破綻した極めて初期のサインを捉えることができます。eGFRが正常であっても尿アルブミン陽性であれば心腎リスクが高いため、両方を同時に測定して初めて正確なリスク評価が可能になります。
腎臓・心臓を守る治療について相談したい方へ
採血結果（HbA1c・eGFR・尿アルブミン・LDL）とお薬手帳、家庭血圧の記録があればお持ちください。いまの治療を続けるか、見直すかを一緒に考えます。自己判断で薬を変えないでください。
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森田 知宏（もりた・ともひろ）／ 西新井内科クリニック 院長 医師・医学博士 東京大学医学部卒業。一般内科・訪問診療を担当。 科学的根拠（エビデンス）にもとづく診療を心がけています。 ▶ 院長の経歴・研究業績を見る |
※本記事は一般的な情報提供を目的としたもので、個別の診療判断に代わるものではありません。自己判断で薬を増やしたり、減らしたり、やめたりせず、気になる検査結果がある場合は受診をご検討ください。
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